各種申請・広報資料
広報資料
ご利用上の注意
- 必要事項をご記入いただいた申請書等を持ち、お住いの市（区）町の担当窓口で手続きおよび申請等を行ってください。
- プリンターでA4サイズの白紙（再生紙可）に印刷してください。感熱紙や着色された紙を使わないでください。
資格確認書等の更新に伴う制度に関するお知らせ（PDF：579KB）
資格確認書・資格情報のお知らせを送付します（PDF：883KB）
各種申請書
資格・保険料に関する申請書
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 後期高齢高齢者医療障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書 | PDF：63KB |
| 後期高齢者医療住所地特例適用・変更・終了届出書 | PDF：90KB |
| 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 | PDF：124KB |
| 後期高齢者医療資格確認書等（交付・再交付・再通知）申請書 | PDF：78KB |
| 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 | PDF：74KB |
| 後期高齢者医療特別の事情に係る届書 | PDF：61KB |
| 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 | PDF：95KB |
| 後期高齢者医療長期入院日数届 | PDF：103KB |
| 後期高齢者医療送付先登録（追加・変更・取消し）申請書 | PDF：118KB |
| 委任状 | PDF：66KB |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | PDF：119KB |
| 後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書 | PDF：112KB |
| 後期高齢者医療保険料徴収猶予理由消滅届 | PDF：79KB |
| 後期高齢者医療保険料減免申請書 | PDF：111KB |
| 後期高齢者医療保険料減免理由消滅届 | PDF：79KB |
| 後期高齢者医療簡易申告書 | PDF：67KB |
給付に関する申請書
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書 | PDF：113KB |
| 後期高齢者医療療養費支給申請書 | PDF：109KB |
| 後期高齢者医療移送費支給申請書 | PDF：105KB |
| 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 | PDF：85KB |
| 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書 | PDF：86KB |
| 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書 | PDF：94KB |
| 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 | PDF：104KB |
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 | PDF：116KB |
| 高額介護合算療養費支給申請書 | PDF：132KB |
| 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 | PDF：121KB |
| 後期高齢者医療基準収入額適用申請書 | PDF：74KB |
| 治療用装具製作指示装着証明書 | Word：20KB |
はり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師に関する申請書
申請書提出にあたっては、事前にはり師・きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の人へ（内部リンク）をご確認ください。
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 療養費支給申請書（訪問施術料9人まで用、はり師・きゅう師用） | Excel：112KB PDF：1.29MB |
| 療養費支給申請書（訪問施術料9人まで用、あん摩・マッサージ用） | Excel：114KB PDF：1.28MB |
| 療費支給申請書（訪問施術料10人以上または月16回以上施術用、はり師・きゅう師用） | Excel：121KB PDF：1.41MB |
| 療費支給申請書（訪問施術料10人以上または月16回以上施術用、あん摩・マッサージ用） | Excel：124KB PDF：1.40MB |
| 療養費支給申請総括票（Ⅰ） | Word：18KB PDF：65KB |
| 療養費支給申請総括票（Ⅱ） | Word：21KB PDF：149KB |
| 明細書（1日用） | Word：25.0KB PDF：76.2KB |
| 明細書（1か月用） | Word：87.0KB PDF：84.4KB |
| 明細書を1か月単位で交付する場合の患者の意思確認書 | Word：24.9KB PDF：121KB |
| 同意書（はり・きゅう用） | Word：41.1KB PDF：164KB |
| 同意書（あんま・マッサージ用） | Word：41.9KB PDF：175KB |
| 施術報告書 | Word：21KB PDF：74KB |
| 1年以上月16回以上施術継続理由状態記入書（はり・きゅう用） | Excel：18KB PDF：94KB |
| 1年以上月16回以上施術継続理由状態記入書（あんま・マッサージ用） | Excel：18KB PDF：90KB |
| 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（はり・きゅう用） | Excel：17KB PDF：94KB |
| 頻回な施術を必要とした詳細な理由及び今後の施術計画書（あんま・マッサージ用） | Excel：18KB PDF：90KB |
| はり、きゅう及びあん摩・マッサージ・指圧の施術療養費請求に関する届出 | Excel：24KB PDF：113KB |
| 入居証明書（作成例） | Word：20KB |
| 居住地現況届（作成例） | Word：21KB |
| 療養費取下げ依頼書 | Word：25KB |
その他：第三者行為に関する届出関係は、交通事故などにあったとき（内部リンク）をご確認ください。